个心理治疗难题问题7使用药

个心理治疗难题

第二部分

一般治疗原则

概述

治疗师和来访者共同构成了治疗“框架”或“工作联盟”：

·准时开始与结束治疗；

·探索和识别来访者的问题；

·同意与治疗师谈话（不是其他形式）；

·同意告诉治疗师他们对治疗师所说话的思考和感受；

·愿意支付心理治疗费；

·按照双方协议支付爽约的治疗费。

当来访者违背以上任何一条约定时，治疗师需要与他们就此问题进行讨论。如果是治疗师违背了任何一条约定，你必须要反思和觉察你的“反移情”（参看第五部分内容）。

问题7

使用药物治疗抑郁症吗？还是要设法找到抑郁症的心理根源？

让我们暂时抛开抑郁症的发病因素来讨论一些问题，如果来访者的AIRS(自主性自我功能：抽象综合、组织整合、现实检验和自我保护参见问题[B])功能是完整无损的，而且冲动控制和情绪管理功能也是足够的，通常我们是不建议来访者使用药物治疗的（药物治疗是不恰当的）。尽管如此，许多抑郁症患者自己要求服用抗抑郁剂。面对这种情况，治疗师应该怎么办？

小技巧

仅仅是因为抑郁症个体要求服用抗抑郁剂药物并不意味着他们应该接受药物治疗。

简短回答

对于那些伴有自主性自我功能缺陷的抑郁症个体来说（也可以是：精神病患者，认识到精神病的心理治疗具有局限性的个体；或者因为精神病感到羞耻尴尬而软弱无力的个体）,他们通常需要接受抗精神病性药物治疗。如果仅仅服用抗精神病性药物效果不好，也需要同时合并抗抑郁剂。对于这类患者，你也可以尝试进行支持性心理干预，其方法如下：

·表达共情性理解；

·用你的现实取代精神病性患者的现实；

·解释他人的动机和目的；

·建议防御方式（如，合理化）；

·提供升华的机会（职业治疗，音乐治疗，艺术治疗）。

当强烈的抑郁情绪淹没了个体的精神运动性功能时（如个体不能按时起床）,就意味着需要进行抗抑郁剂治疗。另外，需要为那些自我力量软弱的抑郁症个体考虑使用抗抑郁剂，来控制和稳定他们的情绪和脾气。他们之所以感到情绪抑郁，是因为他们对自己在情感容忍功能方面的软弱无能而有罪疚感（他们的自我指责和批评）。当服用抗抑郁剂减弱了情绪愤怒强度的时候，他们也就不再那么需要将批评和指责转向自我的防御机制了(这个防御是导致抑郁症的原因之一）,此时抑郁症就会大大缓解。

小技巧

考虑服用神经阻滞剂（药物治疗）的前提是：AIRS(抽象综合、组织整合、现实检验、自我保护）功能崩溃，或者包容怪异想法（原发思考过程）的功能崩溃。考虑使用抗抑郁剂和抗焦虑药物的前提是：情感容受功能受到损害。

当个体以上的心理操作处于功能良好的状态时，不考虑使用药物治疗，即使该个体符合抑郁症诊断。此时，要为他们提供心理治疗，设法与他们一起探寻和发现导致抑郁症的原因，并去解释这些原因。

对于那些具备足够好心理功能的抑郁症个体主动要求药物治疗的情况，我会与他们做以下工作：

·解释使用药物的适应症和禁忌症；

·设法寻找并解释他们需求药物的想法和行为的意义。

因为导致抑郁症发生的心理原因可能是过分的（意识或无意识）罪疚感，所以我们需要向来访者解释罪疚感引发的内心冲突和心理防御（惩罚性激怒，把愤怒转向自我，表现出过分友善）的过程。这种情况下，没必要使用药物治疗。

由于没有被处理的哀伤也可能会导致抑郁性情感，心理治疗师要与来访者一起探索、寻找和发现那些阻碍悲伤哀悼（防御性保护）的因素，宣泄悲痛（建议和鼓励情感的灵活性和弹性）,“包容”悲伤过程。这种情况下，也没必要使用药物治疗。

小技巧

对于那些没有主要自我功能（ARIS)缺陷的抑郁个体来说，如果他们的情感容受和冲动控制能力有所损害（自我力量软弱）的话，服用抗抑郁剂可能会取得好效果。

由于个体的错误（起因于人格冲突或神经症性功能抑制）也可能会导致抑郁情感，治疗师要与来访者一起面质以下主题中的错误：

·认知判断（关于危险）,

·执行功能（做决定的无力和犹豫不决）,

·操作和工作（错误的工作选择或适得其反的努力）,

·社交技能（尴尬和不舒服的人际互动）。

解释引发错误的内心冲突和性格问题。这种情况下，没有必要使用药物治疗。

举例1

Glenda,女，37岁，因为夫妻关系不满意而感到很抑郁，她主动要求，我给她开一些抗抑郁剂。我使用了反讽的语气回应她：“哦，我也很期望我能给你开一种灵丹妙药，你服用了它就能让你的丈夫每天早点回家，你就能给你和孩子更多的关心。”Glenda也回应说，“是啊，如果能有这样的魔术性药片岂不是太好了，那我就不用告诉我丈夫错在哪里了。我确实很害怕做这件事情。我也用不着把我们之间的那些令人心烦的事情再和你说一遍了。”

Glenda愿意服用药物的期望实际上是一个防御（来减轻她的现实痛苦）。当我向她解释她的魔术性思维的时候，她是有反应的，她能够认识到其实并不存在能修复她婚姻的魔术性药片。能够改善她婚姻质量的唯一机会需要进行艰苦的谈话，这正是她一开始就害怕的事情。经过治疗中这样的澄清后，她开始与丈夫进行对话了。

详细回答

导致情绪抑郁的一个常见原因是转向自我的愤怒和（或）批评的防御机制，利用这个防御来减轻由于内心想杀死他人的愿望而产生的罪疚感(超我压力）。由于罪疚感在很大程度上是建立在儿童发展潜伏期（小学阶段）和青春期的身份认同基础上的，所以这类抑郁症常被称为“内射性抑郁”（introjectivedepression)。当导致情绪抑郁的原因是内射机制的时候，那么治疗师对通过把愤怒转向自我来回避罪疚感（不公正地指责自己）的解释通常就是一种可以选择的干预方法。

我们把由丧失导致的情绪抑郁称为“情感依附性抑郁”（anacliticdepression)。为了缓解和处理这类情绪抑郁，哀悼悲伤是必需的。如果遭受丧失的个体不能正常地完成哀悼过程，那么丧失者就会大量收集并极其依恋与死者相关的事情（纪念品、物品、记忆等）,在某种程度上就把他们自己的家变成了一座永久的陵墓，治疗师可以向他们呈现和解释这些纪念品的真正作用其实是在帮助他们回避悲痛——学术概念是“建立病理性的哀悼。”如果治疗师能够很成功地解释这些事情，接受治疗的个体将会在最初一段时间变得更加悲伤和痛苦。

这就是为什么使用抗抑郁剂等药物治疗那些不伴有自杀行为和精神病性症状的情感依附性抑郁症是相对不合理的原因。这类抑郁症个体需要感受到悲痛，并讨论它们，最终对丧失发展出新的观察视角和观点。对于那些因为经历离婚事件而导致的抑郁症个体，发病和治疗的原则也是如此。服用药物通常会干扰和阻碍处理对于丧失婚姻生活的悲伤过程。

被我称为“继发性抑郁”的通常发生于这样的情境下，他们的病理性性格特质（诸如假性独立，易受伤害，被动，或冲动性强）在一定的生活环境中引起了对适应的破坏。然后，他们就感受到了不愉快的情绪，因为他们不能解决所面临的困难。对于这类抑郁症个体，如果有可能的话，需要治疗师帮助他们理解病理性性格特质的发展根源和防御性目的。如果你能够成功地解释导致那些病理性性格特质的内在冲突，抑郁情绪在某种程度上就会减轻；但是，如果这些个体的日常生活功能遭受了比较大的损害，他们仍然拥有许多罪疚感和悔恨感。

举例2

Jessica,女，31岁，产科医师，来向我咨询抑郁症的相关问题。她感觉到情绪不愉快，很容易被激惹而发脾气，并主诉在与丈夫的关系上没有什么兴趣。他们已经有好几个月没有过性生活了。

因为她在她的工作中经常为患者开抗抑郁剂进行药物治疗，所以她向我询问有关使用抗抑郁剂的情况。我鼓励她向我多讲点有关她的婚姻和工作的情况，这样便于我们看看究竟发生了什么事情。

Jessica说她结婚已经一年了。她与丈夫是在婚礼前8个月认识的，那时候她正在为了完成一个宗教的任务去印度尼西亚旅行。丈夫是美国和平工作队的一名农艺师，也正好在印度尼西亚工作。他们有过两个月热烈的性关系。

当他们回到美国后，他返回了自己的家乡爱达荷州。他们一个月中有一次周末约会，最后他们决定结婚。因为丈夫一直不能找到一个稳定的工作，所以他迁移到了妻子工作的地方。

自从他们结婚之后，丈夫一直在“寻找”工作，但一份工作也没找到。他几乎每天都呆在外面与“朋友”喝酒和抽烟，到凌晨4点才回家。每当Jessica抱怨的时候，他就会变得性情暴躁，酗酒也更加严重了。丈夫在白天几乎整天都是睡觉和抽烟。她很痛苦地说，如果丈夫不能变得负责任些，他们不可能养育孩子，也不能过上真正的家庭生活。她丈夫说他不能确定他是否想要孩子。

Jessica提出建议做婚姻治疗，但他的丈夫坚定地拒绝了。她担心自己的“抑郁症”有可能会驱使丈夫离开自己。

我没有给Jessica开抗抑郁剂之类的药物，我向她指出她似乎能够看对（清楚）正在导致她情绪抑郁的问题所在，但是具体的情况又不是很明白（对现实的否认）,以至于她责怪自己为什么会变得情绪抑郁。她也希望有一天她的丈夫能变得好一些，她不想感到对他的失望。她回答说，“你说得很对，这几个月以来我知道我得做些什么事情，但是我一直不想面对这些事情。”

一周以后，Jessica返回来做了一次后续的治疗。她已经搬出居住的公寓并申请了离婚。现在她告诉我以前让她感到抑郁和糟糕的原因是：

·她不愿意哀悼理想婚姻的丧失（不愿意接纳现实的婚姻）,和

·她不愿意承认自己犯了一个如此可怕的错误。

Jessica总是以自己能够一针见血地看清楚问题而感到自豪，她也一直是朋友们和她的患者们的“指导老师”。她曾经是一个很出色的学生。她在选择结婚对象的这个事情上所犯的错误是非常令她尴尬和无地自容的。

对于Jessica来说，留在婚姻中和服用抗抑郁剂都可能会暂时缓解（防御）抑郁症，但是并不能真正解决问题。在第二次（和最后一次）治疗的结尾，她表达了自己的看法，“下次结婚我要越发小心了。直到我对男人有所了解之后，我不会再凭浪漫的幻想而结婚了。”

我也治疗过很多40多岁的女士，她们都没有结婚，因为她们认为要想工作成功就意味着不能在情感上与男人发生关系。IrinaDunn(Yoest,)说过类似这样的话，她认为“女人需要男人，就像一条鱼需要一辆自行车一样。”然而，这些向我求助的女士也很想养育孩子。没有孩子对她们来说是一个很大的丧失，以至于她们因此会表现出很明显的抑郁情绪，甚至在理解了各种各样防御（包括与女权主义发起者认同）的动机是让她们自己回避结婚的意义之后，仍然需要治疗师帮助她们针对痛苦的“分娩丧失”来完成哀悼过程。

还有另外一类抑郁症，其发生的原因是个体达不到他们所期望的理想化高标准（他们在某种理想化高标准前失败了）。有时候，对于一些人来说，理想化的标准设置的太高以至于不能实现，因为他们没有掌握必须的技能。在某些案例中，理想化标准也许是合理的，但是他们存在着的功能性抑制削弱了他们实现理想的能力。

——选自杰瑞姆?布莱克曼著《个心理治疗难题》年12月第1版第3次印刷中国轻工业出版社

乌兰察布市伊湘蒙心理咨询中心，预约联系电话。

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